精神疾患与性

　　精神病人的性功能障碍十分普遍，但因此而就诊者却很少。本章叙述了情感性疾病（抑郁与躁狂）、精神分裂症、癔病及反社会型人格的表现及可能出现的性功能障碍。有时性功能障碍被精神病其他表现所掩盖、有的受精神病治疗药物影响、有的精神病（如抑郁）可以是性功能障碍的后果，这些在诊断时必须仔细分折。
　　随精神病治疗效果的提高，许多性功能障碍也减轻；但有的需要进行性治疗，性治疗的适应征与时机的选择很重要，否则不但无效，反可使精神病恶化。
　　精神病常有性行为与性功能的变化。多数临床医生都知道，忧郁的病人多有性欲丧失，但他们不知道其他各种精神问题对性功能的影响。考虑到当前关于精神病的分类与病因方面的争论很大，本章的目的是讨论精神病对性作用的形式而避开其他许多作者已认真探讨过的理论与诊断问题。
　
　　情感性疾病

　　情感可以定义为感情与当时所具有的状态、动作及思想。感情可以是持续的、发作性的或暂时性的。人的情绪一般有波动性，快乐与痛苦之间的平衡不断变化着，而这些感情的作用有一定程度的相对性。情感无疑会影响行为和精神运动功能；情感性疾病临床表现的检查及它们对性的影响就是以这种看法为依据的。

　　一、抑郁

　　基层精神病医生看到的抑郁病人比其他精神病为多。“抑郁”一词因多方面使用而含义混乱。首先，它可单独用来描述情绪，但抑郁的情绪（不同干忧伤）通常仅仅是抑郁综合征的一个症状。美国精神病学会编的《精神病诊断和统计手册》（DSM-11）把“抑郁性神经官能症”、“更年期忧郁症”和“躁狂－抑郁病”分开，这样，用病因与现象描述捣乱了对严重性的估计。避开这些问题而按是否伴有其他情况进行分类是一种有用的分类方法。
　　根据此种新分类，分原发性情感性疾病与波发性情感性疾病，前者指以前没有精神性疾病（除抑郁与躁狂以外）的那些情感性疾病，后者指以前存在精神性疾病而发生的情感性疾病。按此方法则情感性疾病的诊断学分类不决定于情绪异常的严重性或病因。根据其他疾病分类学进展，以精神病理学表现为基础如幻觉、妄想和牵连观念等分精神性与神经性抑郁，分内源性与反应性抑郁。反应性抑郁起因于外界的应激事件如丧亲、疾病；而内源性抑郁则与环境触发机制无关，且有一组特征性表现。近年来还分单相性情感性疾病（这类病人只有抑郁性发作）及双相性情感性疾病（这类病人不管有无抑郁，均有躁狂），并越来越被人们所接受，可与原发性、继发性的分类方法结合使用。虽然过多地谈论这些分类学的事情不属本章范围，但注意到正常情感与抑郁之间界线还不清楚这一点是需要的，医生应经常对患者存在抑郁的可能性保持高度的警惕。
　　在一个人的生活中，持续存在严重的抑郁，除了情绪单独障碍以外，可能还有其他特征。快感缺失、忧愁、孤独、沮丧构成了抑郁综合征的临床特点。抑郁病人的典型表现有食欲与体力丧失；睡眠障碍――失眠或睡眠过度――多见；思想常不易集中。语言、记忆和运动能力均可受抑郁的影响。
初期可以出现各种心身的症状，并随抑郁的加重而更显著。自尊心低下，失望无能的感觉，内疚感也常见。抑郁常伴随自杀动机，企图自杀成真正自杀。
　　现在，流行病学的证据说明，成人中约15～20％在他们的生活中有过抑郁，女性多于男性，虽然任何年龄均有发生，但以成年期多见。
　　抑郁有一特点，即临床过程要数月才能消退，以往认为平均要6～8个月，而现在较轻的也能诊断，所以此数字需要修改。Murphy等经对原发性情感性疾病的病人纵向研究发现，过5年后，16％仍有抑郁，24％无抑郁复发，60％抑郁再次发作，时间自二周至一年不等。另一方面，Lundquist发现，三分之二抑郁病人只发病一次，目前还无法预见哪些病人易于复发。
　　抑部对性的影响因人而异，但性功能障碍的程度通常并不象其他标准那样反映抑郁的严重性。有的病人生活中其他方面很好，但对性却完全失去兴趣：而另一些病人在生活的许多方面都不正常而性功能却与病前一样好。对这种程度的变异还不能解释，但应认识到，配偶的性行为、病人对性的态度（是为快感还是为了尽责任，是经常还是偶然）等因素在病人的性关系和性行为中，与整个抑郁症状一样，肯定是起作用的。
　　多数抑郁病人性欲显著减退。实际上，从性的角度看，此是椰部的标志，因为许多病人，显然对性不感兴趣，常不能从性活动中得到满足，但从生理学角度看，还是有性功能的。抑郁病人通常没有什么性的幻象或意念，虽然抑郁病人被动的性行为受影响较少，但主动的性行为却显著减退。性启动（男性之勃起功能、女性之阴道润滑功能）的机制是完整的，但性启动的感知常减退。
　　虽然约70％抑郁病人有性欲减退，但抑郁病人中不足三分之一有性功能障碍。Woodruff等发现23％原发性情感障碍的男性有阳萎。Tamburella及SeppecCr注意到抑郁病人勃起反应的能力与抑郁发生前相比只稍有减退。在一组有双向性抑郁的男性病人中，阳萎11例（27.5％）。至今尚无女性抑郁病人性反应性的研究资料。但根据我们的临床经验，只小部份有性高潮缺乏。有性功能障碍的女性中抑郁发生是否比性功能正常者要多，此是目前资料还不能回答的一个重要问题。
　　当抑郁引起性功能障碍时，多种行为和关系问题可以掩盖它的存在。例如，抑郁病人可减少与其他人的社交接触，因而减少社交活动、快活动与感情交流豹机会，有时此种社交活动的减少，被配偶误认为由于情感或性吸引力减少所致。当发现有性功能障碍时，可误认为是同时存在其他问题所致；面这些问题则是抑郁的其他表现――如，阳萎被误认为与全身性症状有关，性启动受损被认为与失眠有关，性欲减退错认为是某一应激事件所造成，而实际上该事件是抑郁的原因。
　　抑郁病人可有一些少见的性行为改变，如露阴癖、恋童癖、同性恋、乱伦、性妄想等，但这些问题的发生率肯定比躁狂病人中发生的少。此外，性倒错病人发生抑郁相当常见。抑郁病人还可能发生私通以刺激他的情绪与性活动。
　　应该认识到抑郁可由以前的性问题所引起，典型者随性问题的解决抑郁可获得戏剧性地消退，但这些抑郁是轻的。因为这些抑郁病人对药物治疗可能无效，所以作为临床医生，区别由于受挫折及常伴随性功能障碍的自尊心低落所致的继发性抑郁和由于抑郁的出现照发生性问题这二种情况是很重要的。更典型者，抑郁的性功能障碍继发于情感性疾病，这只有在抑郁治疗有效时才能得到解决。
　　近几年对抑郁的生化与神经内分泌机制的研究积累了越赤越多的证据。有些资料提示抑郁可能有遗传基础。越来越多的文献提出了许多关于情感性疾病与儿茶酚胺水平及其他许多激素异常的理论。其中哭令人信服的假设认为抑郁是大脑中肾上腺素能受体部位儿茶酚胺，尤其是去甲肾上腺素绝对或相对缺乏。另―些研究者发现抑郁病人5-羟色胺相对缺乏，并提出了关于这一生化异常的病因机制。关于抑郁病人生长激素分泌动力学改变、甲状腺与生殖腺功能改变还没有详细记载，但一般认为可能有基本的生化异常或体质倾向性。因为丘脑下部与边缘系统对抑郁时经常出现的异常功能――包括食欲、睡眠，情绪调节、性欲方面等的调节显然是重要的，所以这方面研究之进展可对抑郁病人临床处理有进一步了解。
　　当抑郁病人经恰当的药物治疗情绪提高时，他们会感到性欲和对性活动的兴趣也有提高。但约5％用三环化合物治疗的抑郁病人却不是这样，尽管其他多数症状消失，但性功能却恶化，实际上这些病人中有许多人他们由抑郁所致的性欲或性功能改变并不重。此现象目前尚无法解释。
　　抑郁的处理必须个体化，以适应每个病人的需要。虽然化疗与电痉挛治疗疗效都很好，但心理疗法对抑郁病人重新参加社交是一种有用的辅助治疗，对保持自尊心、改善焦虑所遗留的问题是必需的。对抑郁已经解决而仍然有性困难者进行性治疗当然是合适的；对选择性的轻度抑郁而认识功能尚未显著受损者在急性抑郁发作期用性治疗是可取的。

　　二、躁狂

　　躁狂的典型临床特点包括过分的、持续的情感高涨、欣快、动作过多、思维奔逸、讲话快、冲动行为。轻症躁狂有同样特征，但程度较轻。躁狂病人自尊心增强，有浮夸的倾向；：10～20％病人可有妄想思维、幻觉、牵连观念。判断力差是躁狂特点之一――由于胡乱购置物品而耗尽资财，放弃工作或可同时去做各种别出心裁的工作等现象并不少见。
　　躁狂病人的性行为常受到显著的影响。不论男性还是女性都有性活动亢进的强烈倾向，有的可以是此病的早期表现。在躁狂发作时，普通社交和性的抑制可以完全消失，不论男性还是女性均可进行多重的、常常是冲动性地选择性伴侣，在公共场所脱光衣服或在不恰当的场所进行手淫。住院的躁狂病人可因这些行为或直接企图与医院工作人员或病友发生公开的性关系而破坏精神病房秩序。
　　Tsuang报告30％躁狂病人有性活动增强，15％减退。Wiflokur发现61例住院躁狂病人13％有性欲减退，65％性活动增强。Spalt注意到有双向性情感性疾病已婚者比单向性病人有更多的非婚性活动。但对躁狂期间性行为或性功能细节的系统性研究却相对较少。
　　根棒我们有限的经验，在躁狂病人阳萎虽然不常见，但偶尔仍能见到。
　　近来发现，防治躁狂十分有用的药物――碳酸锂可使血中睾丸酮含量减少，我们的临床观察也是如此，这可以部份解释为什么在用锂期间许多病人性欲相对降低。现在还没有锂对下丘脑－垂体－卵巢轴的作用的资料记载。
　　对躁狂未控制者禁用性治疗，但有的病例可以试用。在较轻躁狂而无妄想思维者或用药物控制得较理想的病人，性治疗可能有作用，在这些病例，不管基本的性困难是什么，治疗上一般必须注意交流问题，因在夫妻中有一方经常有躁狂发作，又时常伴抑郁，所以婚姻关系可能很紧张。

　　精神分裂症

　　给精神分裂症下定义并非易事，因不同的权威用许多不同的诊断标准。根据Woodruff等的描述，我们认为精神分裂症是一慢性病，至少间歇地具有妄想、幻觉、思维障碍、情感迟钝；而类精神分裂症则起病急，症状为发作性、情感性症状突出的一种疾病，预后比精神分裂症好。在类精神分裂症者，疾病发作间随时性行为和性功能一般无障碍；在加重期可发生性困难，但在加重期不主张进行性治疗。
　　对精神分裂症病人性状态的看法很不统一。正如Arieti指出，这可能是由于15年来在美国注意到精神分裂症的性行为出现了变化。15年以前，精神分裂症病人性活动较罕见，而近来，不论在住院还是非住院病人中均变得普通了。精神分裂症病人的性活动在过去比正常人少得多，以至象Sandor　 Kado这样高水平的精神病专家都相信精神分裂症患者对性行为或任何其他趣事都不感兴趣，患快感缺失症。其他精神病学家分析性活动的缺乏是病人脱离现实的一种表现，而在精神病发生前的状态则是精神分裂样人格的一部份，此种人格严格地限制任何类型个人之间的接触……。现在，至少在美国，精神分裂症常以性活动增加为发病的早期特征。
　　Arieti进一步观察到患精神分裂症的男性或女性中，乱交现象十分普遍。这种情况不一定适用于狭义的精神分裂症病人。此外，精神分裂症时性活动增加可以是一种与现实世界维持接触的方法。
Beraidi和Carske近来证实非妄想狂样的精神分裂症门诊病人当看到有性内容的幻灯片时其性启动的程度比非精神分裂症者高。他们认为这种差别是因为精神分裂症病人自我防卫机能减弱，这也不支持快感缺失是精神分裂症的显著特点的看法。
　　虽然可同时存在性功能障碍，但总的说来它并不是精神分裂症的一个常有特征。因为精神分裂症存在着更重要的问题，所以性功能障碍的发生率在报告中估计低了。当精神分裂症发生性功能障碍时有许多理由说明不应进行性治疗。十分重要的是，性治疗的刺激有促使发生急性失代偿的危险，即使控制得较好的病人也不能幸免。此外，病态的思想，与人之间难以相处，与现实格格不入这些精神分裂症特点可能显著降低此种治疗方法的效果。在某些选择性妄想狂想精神分裂症病人，医生如能明确什么是妄想狂样观念，并不让病人的思想进入此范围，则可进行性治疗而不会碰到什么困难。类精神分裂症病人在缓解期进行性治疗就顺当得多了。
　　酚噻嗪已使精神分裂症的处理大为改观（此类药物对性的作用详见有关章节）。但同时又产生了许多问题。以前有的病人只能送入精神病院，而现在用药物维持可以院外治疗，因此特别易发生性的滥行。虽对精神分裂症这方面没有正式研究材料，但显然是一件需要注意的事情。

　　癔　　病

　　癔病主要影响女性，其特点是具有多个躯体症状而没有器质性病理改变的一种疾病。多在36岁前起病。典型病人陈诉症状如演戏一般，常不能用解剖生理的原理解释。病人多次求医，坚信她们的症状是身体某处出了毛病，因而常常住院，做许多不必要的手术。转换性症状（conversion　 symptom）实际上存在于任何精神病，比癔病时多得多，区别这些现象很重要。
　　“疫病”（Hysteria）一词来自希腊词“子宫”。古时候认为癔病是子宫游动所致。Vieth认为把甜味物质插入阴道，使游动的子宫回复到正常的解剖位置，即可消除症状。目前对其病因学尚无一致的看法，但许多作者相信，性的冲突可能起到病因作用。
　　PerleJT和Guze报道了一种在癔病患者中出现的特征性的症状，他们发现52％患病女性陈诉性交困难，24％无性高潮，48％有痛经和月经不规则。可能因此很多病人经受了不必要的妇科手术。Purtell等也记载了在癔病时很多人有性问题，86％有性困难（包括73％没有性快感，63％有性交困难〉，而正常对照组只有29％有性困难。全阴道感觉缺乏和阴道感觉异常是患病女性转换性症状之一；直肠、口腔或阴道烧灼性疼痛也常有记载。
　　多数权威不愿给男性病人下癔病的诊断，险非瘟病的症状出现在有个性受创伤的陈诉者身上，Weintraub指出癔病必须与假病鉴别。诊断中其他困难见有关书籍。
　　根据较新的观点，认为癔病和社会病态有相互关系。若确实如此，则关于性角色的文化素养可导至同一基本过程的不同的行为表现。虽然癔病时不一定都有性问题，但结婚困难及离婚十分多见。有些癔病女性患者性功能较为正常，而另一些患者，虽然有性交困难、性高潮缺乏或性欲减退――可单个成数个同时存在，但夫妻生活还能达到某种程度的适应，能雄持他们的婚姻而不存在什么困难。患病病人抑郁发生率高，是对稳定婚姻的另一个明显威胁。
　　对癔病患者的处理相当困难。性治疗虽可改善症状，但似乎不可能使上述的性困难治愈。到精神病医生那里就诊的癔病患者很少有在这种处理下安心治疗的。内科医生对癔病病人建议手术或住院治疗都要特别小心，同时又要注意有器质性疾病的存在，因此要采用恰当的诊断与治疗。

　　反社会型人格
（antisocial personality）

　　又称社会病态（sociapathy）是指有各种异常社交行为表现的一种情况，其特点是童年或青少年以来开始有失职、犯罪行为而后又缺乏自责悔恨之心，病理性的说谎，不负责任，难以维持人与人之间的关系。美国精神病协会编的《诊断与统计手册》一书指出，反社会型病态是“不能有效地忠于个人、集团或社会价值……．严重的自私、无情、不负责任、易于感情冲动及不能感到罪恶也不能学得经验，不能从受罚中吸取教训”。反社会型病态特征是油嘴滑舌、自满、耍手腕、制造假象，而此假象又很快由他自已的行为所揭露。即使如此，反社会病态还是以其十分令人信服的方法老练地使他的行为披上合理的外衣。虽然反社会型病态男性比女性更多见，但反社会病态与癔病人格实际上是在不同性别面有不同的类型。这二种病诊断名项的差异更多地反映了男性和女性地位教养的差异而不是其精神病理学方面的差异。
　　与癔病不同，典型的社会病态在性方面是很老练的。性的乱交是社会病态一显著特点，从青少年开始一直持续到成年。他们常用其性交际本领以骗取钱财，一旦成功，就可无故地抛弃对方。社会病态者缺乏情感不仅仅表现在对这类行为缺乏罪恶感，同时特别缺乏爱的感情。
　　社会病态虽然不易找到对象，但经常结婚，不久又离婚。Robins发现81％成年社会病态有婚姻问题，12％有嗜酒史。Woodruff等发现46％结婚后又离婚。他们对结婚和离婚都十分轻率。
虽然社会病态者性交际本领很高，但性交是一种有目的的肤浅行为，不是为了本身的享受。C1ecley指出，社会病态性生活之多重性与他们其他的生活方式很不相适应，我们的临床经验也证实了这观察。居然反社会病态可以自称在性治疗中是很好的动力，虽然在早期治疗中他们的确是一个“明星演员”，但他们一般不能对其配偶的需要或感情保持足够的关心以获得显著的结果。事实上，他们判断力差，不可信赖，自私自利，这些可能对正在心理治疗的配偶产生不良的影响。
　　社会病态自然病程各人不一。有的症状毫无改善，但有的在20～40岁时可以缓解。原因不清楚。即使缓解后人格可相当稳定，但人与人之间仍然有不易相处的倾向。